化学实验室剧毒化学品申领表模板

单位

申请人

（双人）

指导人员

联系电话

剧毒品责任人

存放地点

剧毒品名称

申请量（克）

实验方案及

风险评估

申请人

(双人)

我承诺严格执行国家及学校有关剧毒化学品的相关安全管理规定，熟悉该剧毒品特性及应急处理方法，做好安全防范工作，保证所申领的剧毒品用于教学、科研实验用途，如有违反，责任自负。

签名：                  日期：      年      月      日

导师意见

签名：                  日期：      年      月      日

剧毒品责任人意见

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剧毒品柜管理员意见

签名：                  日期：      年      月      日